2022년 귀농창업활성화 교육 신청서
신청인	성 명				생년월일		년 월 일
					성 별		□ 남 / □ 여
	귀농 전 직업		(근무처: )		연락처		(H․P) 010-
	귀농귀촌 관련 교육수료여부		□ 여 / □ 부				(메일주소)
	주소	귀농 전
		귀농 후
	귀농/귀촌일자 (주민등록상)		년 월 일		※ 2017.1.1.일 이전 귀농한 자 신청 불가
	영농분야(작목) *중복체크 가능		□ 농업생산(채소, 과수, 화훼, 축산, 특작)			□ 농산물 가공
			□ 농산물 생산 기반 체험 및 관광			□ 기타( )
※ 개인정보보호 법 제15조 1항(개인정보의 수집․이용)과 제17조(개인정보의 제공)에 의거, 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. 개인정보 수집과 관련하여 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 교육관련 연락 및 수료증 발급이 불가합니다. - 활용범위(5년) : 교육생 관리, 교육서류 작성 및 보존, 교육이수확인 등 □ 동의 □ 미동의 / 체크 또는 동의 여부 기재
※ 신청서상에 기재한 사항은 사실과 다름이 없으며 허위로 판명 및 관련 규정 등을 위반한 경우, 제재 처분을 받을 수 있음에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의 / 체크 또는 동의 여부 기재
2022. . . 신 청 인 : (인 또는 서명) ※ 온라인 신청 시 서명·날인 생략 가능 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 제출서류 체크리스트				발급방법 등 참고				○/X
1. (필수)주민등록초본 1부(과거 주소 이력포함)				정부24 또는 읍면동사무소
2. (필수)건강보험자격득실확인서 1부.				정부24 또는 건강보험관리공단(1577-1000) 등
3. (해당)농업경영체등록확인서 1부.				정부24 또는 농산물품질관리원(1644-8778)
4. (해당)교육 수료증 1부. (귀농귀촌기본교육, 신규농업인 기초영농기술교육, 신규농업인 현장실습교육 중 1과정)

교육참여 책임 서약서

□ 교육 과정명: 제 2기 귀농창업 활성화 기본·심화 교육

본인은 금번 농업기술원에서 실시하는 교육에 참여함에 있어 제주특별자치도의 농업 발전에 기여함과 동시에 교육 참여 수강생으로 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 참여하는 교육과 관련하여 농업기술원과 교육 강사의 교육행정 조치에 따를 것이며 본 교육에 성실하게 참여하겠습니다.

2. 안전사고 예방에 철저를 기하며 타 교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 않겠습니다.

3. 특히 본인에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은 본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기치 않을 것을 서약하며 이에 교육참여 책임 서약서를 제출합니다.

2022.   .   .

성명 :             (서명)

제주특별자치도 농업기술원 귀하