시범사업 신청서

사 업 명									신청 면적		㎡
신청자	생 산 자 단 체 명	(단체인 경우 기재)
	성 명 (대표자)			주민등록 번 호		-		자택번호			-
								휴 대 폰			- -
	주 소	(도로명 주소로 기재)
	영농경력	년	최종학력						단체활동
	작 목						품 종
신 청 내 용	사업예정지 지번	읍·면·동 리 번지							사업예정지 면 적			㎡
	사 업 비 (천원)	계				보 조				자 담
시범사업 수혜 여부		수혜연도			사 업 명(지원내용)						지원금액(천원)
		년
		년
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. 상기와 같이 시범사업을 신청합니다. 2014 년 월 일 신 청 자 : (인) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 첨부서류 - 기본서류 : 사업예정지약도 1부, 농지원부 1부, 건강보험자격득실확인서 1부, 농업경영체 등록확인서 1부, 근로소득원천징수영수증(직장인), 등기부등본 1부(건물관련 사업인 경우) - 추가서류 : 졸업증명서(농과계학교 졸업시) 1부, 농업인단체활동경력확인서 1부, 농업인전문교육 수료증 최근3년간 사본(또는 이수확인서) 1부. (농업기술원, 기술센터, 농업마이스터대학 추진교육만 인정)

농업인단체활동경력확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
단체 활동 사항	농업인단체명		직책	활동기간	비고
				～
				～
				～
				～
				～

※ 비고 : 중앙, 도, 시, 읍면동, 마을 단위 사항 기재

※ 경력인정 사항 : 지도기관에서 인정하는 농업인단체, 품목별연구회에 한하며, 사설단체는 인정 불가

위와 같이 농업인단체활동 경력사항을 제출함.

2014.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관 :                        (직인)