< 서식 1 >

2021년 친환경농업 확산 농자재 활용교육 신청서

성 명			성별	남여		생년 월일	. . .		전화 번호
주 소
과원현황	과원 소재지									소유형태 및 면적(㎡)
										자 가	임 차
재배현황	작 목	품 종			면 적(㎡)			수 령	기 타
기타 영농현황
개인정보 제공동의	※ 개인정보보호법 제15조 1항의(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 비동의 - 활용범위(5년): 교육생관리, 교육서류 작성 및 보존 및 교육이수확인 등
기 타	제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다.
위와 같이 친환경농업 확산을 위한 농자재 활용 교육 신청서를 제출합니다. 2021. . . 신청인 : (인 또는 서명) 서부농업기술센터소장 귀하

< 서식 2 >

참가 서약서 및 안전사고 책임각서

❏ 교육명: 2021 친환경농업 확산 농자재 활용 교육

1. 본인은 서부농업기술센터에서 실시하는 2021년 친환경농업 확    산을 위한 농자재 활용 교육 중 서부농업기술센터와 교육 강사의     제반 지시에 따를 것이며 이를 위반할 시에는 어떠한 조치를    당하더라도 이의를 제기치 않겠습니다.

2. 크로나19 예방을 위한 발열 체크, 마스크 착용, 교육 수강 및     휴식시간 시 교육생 간 일정거리 유지 등을 준수하겠습니다.

3. 안전사고 예방에 철저를 기하며, 본인의 실수로 불미한 사고가     발생했을 시에는 본인이 모든 책임을 질 것을 서약합니다.

4. 특히 본인에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은        본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기치 않을 것을 서약하며    이에 각서를 제출합니다.

2021.      .      .

성명:              (서명)

서부농업기술센터소장 귀하