[붙임 1]

실증사업 신청서

사 업 명	우량쪽파 생산 농가 실증사업
성 명		생년 월일			자택번호
					휴 대 폰
도로명주소	(기존주소 : )
영농경력	년(농업경영체등록부 상)			재배작목
농업인단체 활동 경력
사업 예정지	·지번: 읍·면·동 리 번지
	·면적: ㎡( 평)
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. □ 상기와 같이 실증사업을 신청합니다. 2025년 월 일 신 청 자 : (서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 첨부서류: 농업경영체등록부(경작사실확인서)