2021년 노지감귤 재배기술교육 신청서
신청인	성 명						전화번호					자 택 : 휴대폰 :
	거주지주소 (도로명주소)
	생년월일		년 월 일							성 별				□ 남 □ 여
	영농경력		□ 31년 이상 □ 21~30년 □ 11~20년 □ 5~10년 □ 5년 미만
	인증취득		□ 유기농 □ 무농약 □ GAP							귀농여부					□ 해당 □ 비해당
재 배 현 황					본 교육과정을 알게 된 경위
재배작물 (예정포함)		농장 소재지		영농 총 면적	읍사무소 방문			리사무소 방문			기술센터 방문		홈페이지			신문/ 방송 등	지인 소개	기타
				(평,㎡)
개인정보 취급동의	본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 제주농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다.
안전 사고 책임 의무 동의	본 교육 수강 중 제주농업기술센터와 교육 강사의 제반지시에 따를 것이며 이를 위반할 시에는 어떠한 조치를 당하더라도 이의를 제기치 않음에 동의합니다. 안전사고 예방에 철저를 기하며, 본인의 실수로 불미한 사고가 발생했을 시에는 본인이 모든 책임을 질 것을 서약합니다. 특히 본인에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은 본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기치 않을 것에 동의합니다.					온라인 학습 동의			본 교육 수강 중 제주농업기술센터와 교육 강사의 제반지시에 따를 것이며 이를 위반할 시에는 어떠한 조치를 당하더라도 이의를 제기치 않음에 동의합니다. 교육 시작 10분 전에 강의실 접속을 완료하며, 교육시간 중 사전 허가 받은 경우를 제외하고 교육 도중 이탈하지 않음을 동의하며, 이를 어겨 어떠한 조치를 당하더라도 이의를 제기하지 않음에 동의합니다. 강의 녹화, 사진촬영 및 강의 자료 제3자에게 배포(전송)하지 않을 것을 서명하며, 이를 위반하여, 저작권법 위반 및 초상권 침해 발생 시 본인 모든 책임을 질 것을 서약합니다.
상기와 같이 2021년 노지감귤 재배기술교육 신청서을 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 제주농업기술센터소장 귀하