2024 친환경농업 심화교육 신청서

*표시 필수 체크

신청인

*성    명

*전화번호

*주    소

*생년월일/성별

년   월   일 / □ 남 □ 여

이메일주소

*영농경력

□ 10년 이상   □ 5~10년 이하    □ 5년 미만

□ 경력없음(체크시 재배면적 및 재배현황 기재X)

재배면적

친환경농산물 인증여부

□ 인증농가 (인증종류:         )   □ 미인증 농가

재 배 현 황

본 교육과정을 알게 된 경위(중복선택가능)

순번

재배작물

(예정포함)

소재지

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기타

1

2

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간 및 이용기간
성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	교육이력관리 및 교육이수확인서 발급	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 교육이력 관리에 필수적인 항목으로 동의를 거부할 경우 교육이력관리 및 교육이수확인서 발급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?    □ 동의함     □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥청 농촌인적자원개발센터 농림수산식품교육문화정보원	지방농촌진흥기관에서 실시된 농업인 교육 이력관리	성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육이력관리 이용이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?  □ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보 보호 관련 법령에 따른 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

(미 동의시 신청 불가)

상기와 같이 「2024년 친환경농업 심화교육」을 신청합니다.

2024년    월    일       신청자 :          (서명 또는 인)

제주농업기술센터소장 귀하