치유전문가 양성 기초과정 교육 신청서

신청자 인 적 사 항	성 명		성 별				여 □ 남 □
	주 소
	연락처	H.P: TEL:
	생년월일			E-mail
교육수강이력 (교육명)
현황		농장명			체험시설
체험프로그램 운영경력		주요체험내용			대상 및 인원(대표적내용)
개인정보 제공동의		※ 개인정보보호법 제15조 1항의(개인정보의 수집․이용)에 의거 하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다 □ 동의 □ 비동의 - 활용범위: 교육생관리, 교육서류 작성 및 보존 , 교육 이수확인 등
기 타		제출된 서류는 일체 반환하지 않습니다.
위와 같이 2019년 치유전문가양성기초과정 교육 신청서를 제출합니다. 2019. . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※첨부서류 : 농업경영체등록확인서