농촌융복합산업 활성화 사업자 역량강화 교육 신청서
신청인	성 명					핸드폰
	거주지주소 (도로명주소)
	생년월일		년 월 일							성별		□ 남 □ 여
	농촌융복합사업 운영		사업장명						생산제품 및 체험 종류
	영농현황		작목명						재배면적
교육과정 일자별 참여 여부
12. 21. (화) : 필수교육							12. 22. (수) : 선택교육
□ 가 □ 부							□ 가 □ 부 * 신청자 필수 준비 요건 확인요망
개인정보 취급동의		본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 동부농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. □ 동의 □ 비동의			안전사고 책임의무 동 의			1. 본 교육 수강 시 동부농업기술센터와 교육 강사의 제반 지시에 따를 것이며 이를 위반할 시에는 어떠한 조치에도 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. 2. 안전사고 예방에 철저를 기하며, 타 교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 않을 것을 서약합니다. 3. 특히 본인에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은 본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기하지 않을 것에 동의합니다. □ 동의 □ 비동의
상기와 같이 농촌융복합산업 활성화 사업자 역량강화 교육을 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 동부농업기술센터소장 귀하