붙임1		분야별 기술지원 신청서

2023 청년농업인 그룹별 기술지원 신청서(친환경)
신청자 현황	일반사항
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일		연락처
주 소
E-mail	@
영농정보
사업장 소재지
농업경영체(경영주)등록여부		영농경력	년
청년후계농 영농정착 지원사업 수혜여부	선정여부	□ 여 □ 부
선정년도
최근 3년 농가소득(천원)	2022	2021	2020	평균
친환경	그 외	친환경	그 외	친환경	그 외	친환경	그 외
최근 3년 생산량(톤)	2022	2021	2020	평균
친환경	그 외	친환경	그 외	친환경	그 외	친환경	그 외
재배작목	농식품 인증현황	재배면적 (㎡ 또는 평)
친환경	그 외	종류	인증번호	구분	소유	임차
		□ 유기농산물		친환경
□ 무농약농산물
그 외
□ 기타( )
현장 1:1 기술 지원	①친환경농업 실천여부	□ 여( → ②, ③, ④ 작성) □ 부 ※ 실천자에 한하여 실시 예정
②희망시기	□ 여(2023.9.5.) □ 부
③희망장소	□ 본인 영농 소재지 □ 기타( )
④희망내용
위와 같이 친환경농업 분야 기술지원 신청서를 제출합니다. 2023. 8. . 신청인 : (인 또는 서명) 제주특별자치도 농업기술원 귀하

붙임2		개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간 및 이용기간
성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	교육이력관리 및 교육이수확인서 발급	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 교육이력 관리에 필수적인 항목으로 동의를 거부할 경우 교육이력관리 및 교육이수확인서 발급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥청 농촌인적자원개발센터 농림수산식품교육문화정보원 제주특별자치도농업기술원	지방농촌진흥기관에서 실시된 농업인 교육 이력관리	성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육이력관리 이용이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보 보호 관련 법령에 따른 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

성명:              (서명 또는 인)

제주특별자치도 농업기술원장 귀하

붙임3		교육 책임 서약서

교육참여 책임 서약서

□ 교육 과정명: 청년농업인 그룹별 기술지원

본인은 금번 농업기술원에서 실시하는 교육에 참여함에 있어 제주특별자치도의 농업 발전에 기여함과 동시에 교육 참여 수강생으로 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약합니다.

1. 참여하는 교육과 관련하여 농업기술원과 교육 강사의 교육행정 조치에 따를 것이며 본 교육에 성실하게 참여하겠습니다.

2. 안전사고 예방에 철저를 기하며 타 교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 않겠습니다.

3. 특히 본인에게 발생하는 안전사고에 대한 모든 책임은 본인이 지며, 이에 대해 이의를 제기치 않을 것을 서약하며 이에 교육참여 책임 서약서를 제출합니다.

2023.   .   .

성명 :             (서명)

제주특별자치도 농업기술원 귀하

붙임4		자녀돌봄 확인증

자 녀 돌 봄 확 인 증
교 육 생 (여성 청년농업인)	성 명
	연 락 처
	수강과정명
돌 봄 내 용	□ 자녀 병원진료 □ 어린이집·유치원·초등학교
활 용 시 간	시 분 ~ 시 분 (소요시간 : 시 분)
위와 같이 자녀돌봄 사항을 확인합니다. 2023년 월 일 확인처 : 확인자 : (서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하

※ 추가 제출서류: 자녀 나이를 알 수 있는 증빙서류(가족관계증명서 등), 병원비 계산서 등

해당 교육 담당자에게 직접 제출하여 주시기 바랍니다.

미제출할 경우, 활용시간만큼 교육 수료 및 이수시간이 미인정 됩니다.