붙임. <서식1>(앞면)

응  시  원  서

본인은 제주특별자치도 농업기술원 동부농업기술센터 기간제근로자 채용에 따른 공개모집에 응시하고자 응시원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며, 만일 심사결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해심사가 정지 또는 무효가 되더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.

제주특별자치도 동부농업기술센터 소장 귀하

주 소 (※도로명주소 기재)	(전 화 : ) (휴대폰 : )
소지자격증 (응시분야 관련자격)
경 력	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 (근무처: 담당업무: )
	년 월 일 ~ 년 월 일 까지 (근무처: 담당업무: )
성 명	(한글)		성 별	(남, 여)	사 진 반명함판 (3.5×4.5cm)
	(한자)
응시분야		-
응시번호	※	생년월일		년 월 일 (만 세)

응 시 표
성 명	(한글)		성 별	(남, 여)	사 진 반명함판 (3.5×4.5cm)
	(한자)
응시분야		-
응시번호	※	생년월일		년 월 일 (만 세)

(뒷면)

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 응시자 본인의 자필 또는 워드프로세서로 작성합니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의

불이익이 됩니다.

3. 『응시원서』는 아래의 <작성요령>에 따라 작성합니다.

< 작 성 요 령 >

가. 주 소 : 주소는 현재 주민등록상 주소지로 도로명주소를 기재합니다.

나. 경 력 : 해당경력을 기재하되 근무기관명을 명기하여야 한다.

다. 성 명 : 한글․한자 정자로 기재합니다.

라. 응시구분 : 공개모집 직종에서 본인이 응시하고자 하는 분야를 직접 기재합니다.

마. 생년월일 : 주민등록 상의 생년월일을 기재하고 공고일 현재를 기준일로 하여 만 연령을 기재합니다.

바. 사 진 : 최근 3개월 이내에 촬영한 반명함판(3.5×4.5cm) 탈모 상반신 사진

(동일원판의 것으로서 얼굴부분이 커야 하며, 선글라스, 모자 등을 착용한 사진은 불가함)

사. 기 타 : 응시번호(※표)란은 기재하지 않습니다.

4. 응시표를 받는 즉시 응시번호와 사진위의 날인여부를 확인하여야 합니다.

5. 응시표를 지참하지 아니한 자는 면접시험에 응시할 수 없으며, 분실하였을 때는 사진(원서첨부 사진과 동일원판의 것) 1매를 지참하여 재교부 받아야 합니다.

붙임. <서식2> 자기소개서.

인적 사항	성명	한 글			생 년 월 일		(만 세)
		한 자			병 역 사 항		군필, 미필, 면제
	주 소
	전 화				휴대폰
	E-mail
주요경력	기 간		소속조직	근무부서		직위	담 당 업 무
	~
	~
	~
	~
	~
직무 관련 자격	취득년월일		자 격 증				발 행 처
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
	년 월 일
직무 관련 교육 사항	교육수료년월일		교 육 과 정				교 육 기 관
	년 월 일
	년 월 일
<자기소개> ※ 주요 경력 혹은 경험 등 본인이 지금까지 다녔던 직장, 수행한 업무 및 성과, 보유자격, 기타 자신을 소개할 수 있는 내용을 자세하게 작성해야 하며, 특히 제주특별자치도, 제주시, 서귀포시 및 소속기관에 근무한 경력(기간제 근무경력 포함)이 있는 경우는 반드시 기재해야 합니다. - 경력은 보수를 받고 일정기간 근무한 이력을 의미하고, 경험은 직업 외에 보수를 받지 않고 수행한 활동을 의미합니다. (작성 시 고향, 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직∙간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익을 받을 수 있습니다.) ※ 워드프로세서 또는 자필로 작성 가능하며, 필요시 별도의 용지에 추가기재할 수 있습니다.
위에 기재된 사항은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 작 성 자 : (날인 또는 서명)

붙임. <서식3> 개인정보 수집□이용 및 제공 동의서.

‣ 수집 개인정보의 보유 및 이용 기간: 영구 보존

※ 다만, 최종합격자가 아닌 경우에는「채용공정화에 관한 법률」에 근거하여 반환․폐기 조치

‣ 수집항목

▪ 성 명		▪ 생년월일
▪ 자택전화		▪ 휴대전화
▪ e-mail
▪ 주 소

‣ 개인정보 및 수집‧이용내역

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적
성명, 주소, 전화번호 및 이메일, 학력 및 경력, 자격 및 면허, 병역사항, 가족관련 사항(합격자에 한함)	공무직 채용 및 인사관리
「개인정보 보호법」 제15조 및 제22조에 따라 위의 개인정보를 수집 및 이용함에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

‣ 위의 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우, 공무직 임용대상에서 제외될 수 있습니다.

년   월   일

본인 성명 :      (서명 또는 인)

제주특별자치도 동부농업기술센터 소장 귀하

붙임. <서식4> 채용결격사유 및 취소사유 부존재 확인서.

채용결격사유 및 취소사유 부존재 확인서

본인은 OOOO 근로자로 근로계약을 체결함에 있어, 제주특별자치도 비공무원 공정채용 규정 제26조(채용결격사유)에서 정하는 결격사유 및 제28조(합격취소 등) 취소 사유에 해당하지 않음을 확인하며, 위 내용이 사실이 아닌 것으로 확인될 경우, 채용 무효 및 근로계약이 해지 된다는 사실을 확인 및 동의합니다.

「제주특별자치도 비공무원 공정채용에 관한 규정」
제26조(채용결격사유) ① 채용권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람을 근로자로 채용할 수 없다. 1. 피성년후견인 2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 3. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 끝나거나 집행을 받지 않기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 사람 4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 사람 5. 금고 이상의 형의 선고유예를 선고받고 그 선고유예기간 중에 있는 사람 6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 사람 7. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람 8. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다) 가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄 나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄 9. 징계에 따라 해고의 처분을 받은 날부터 5년을 경과하지 아니한 사람 10. 「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」 제82조에 따라 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람 가. 공직자가 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사람 나. 공직자였던 사람으로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형의 선고를 받은 사람(해당 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간이 경과된 사람을 포함한다)	제28조(합격취소 등) ① 채용권자는 다음 각 호의 사항에 해당되는 사람에 대하여 심의기구의 심의․결정을 거쳐 합격을 취소하거나 근로계약상 고용기간 중임에도 불구하고 근로계약을 해지할 수 있다. 1. 부정한 방법에 의하여 시험에 응시한 사람 2. 응시원서에 기재한 내용을 입증할 수 있는 서류를 제출하지 못한 사람 3. 허위, 위조 등의 부당한 방법으로 서류를 제출한 사람 4. 제26조제1항의 결격사유에 해당하거나 해당하게 된 사람 5. 그 밖에 제2조제8호에 해당하는 부정합격자 ② 채용권자는 채용공고 상에 제1항의 부정합격자 합격취소에 대한 내용을 구체적으로 제시하여야 하며, 최종합격자에게 별지 제11호서식에 따른 채용결격사유 부존재 확인서를 제출받아야 한다.

20    년    월    일

채용예정자:           (서명)

제주특별자치도 동부농업기술센터 소장 귀하

* 채용상황에 따라 재구성하여 사용할 수 있음

붙임. <서식5> 가족 채용 제한 여부 확인서.

■ 공직자의 이해충돌 방지제도 운영지침 [별지 제9호서식]
가족 채용 제한 여부 확인서
• 해당하는 [ ]에 √ 표시를 합니다.
채용기관	기관명		채용방법		채용직위(직급)
채용사유
채용대상자 (확인인)	성명		주소
연락처	생년월일	채용 예정일
가족 채용 제한 확인사항
① 가족채용	채용대상자의 가족 중 채용기관 소속 고위공직자 또는 채용업무를 담당하는 공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
채용대상자의 가족 중 채용기관이 산하 공공기관인 경우 그 기관의 감독기관(자회사인 경우 모회사) 소속의 고위공직자가 있는가?	[ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음
예외 해당 여부	에서 “예”에 답변한 경우, 다른 법률에서 이 법의 적용을 받는 공공기관이 제11조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 공직자의 가족을 채용할 수 있도록 허용하고 있는 경우인가?	[ ] 예 [ ] 아니오
「공직자의 이해충돌 방지법」제11조에 따른 가족 채용 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다. 만약 위 사항이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다. 년 월 일
	채용대상자(확인인)	(서명 또는 인)
유의사항
“가족채용”의 가족은「민법」제779조에 따라 다음의 호를 가족으로 한다. 1. 배우자, 직계혈족 및 형제자매 2. 생계를 같이하는 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

붙임. <서식6> 응시서류 반환청구서.

응시서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	생년월일
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
위와 같이 응시서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
제주특별자치도 동부농업기술센터 소장 귀하

※ 불합격한 경우에만「채용절차의 공정화에 관한 법률」제11조 제5항에 따라 기고지된 반환청구 기간내 반환청구가 가능하며, 반환시 등기우편요금은 수신자 부담으로 하게 되오니 유념하시기 바랍니다.