시범(실증)사업 신청서

사 업 명	시설재배지 염류장해 해결을 위한 킬레이트제 활용기술 보급 실증시범
생 산 자 단 체 명	(단체인 경우 기재)
성 명 (대표자)			생년월일			자택번호
						휴 대 폰
주소(도로명)	(기존주소 : )
사업예정지	지번	읍(면) 리 번지
	재배작목				재배면적	㎡		재배기간	년
	재배시기	(정식 및 파종)			월	(수확)		월 ~ 월
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. □ 상기와 같이 시범사업을 신청합니다. 2019 년 월 일 신 청 자 : (날인, 서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 실증시험포 운영 협조 동의서 위 본인은 실증시범사업을 추진함에 있어 본 사업의 목적에 맞게 성실히 사업에 임할 것이며, 토양검정 및 수량조사에 필요한 사항에 대해 적극 협조할 것을 동의합니다. 신청자 : (날인, 서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하

현지조사표(안)

	성명	소재지	작목	규모	조사 내용			비고
					토양EC값	기반시설 (상, 중, 하)	경영기록 (상, 중, 하)
1
2
3
4

※ 기반시설

- 전기모터, 양수기, 1ton이상 물통, 스프링쿨러, 점적관수 시설 설치됨(상)

- 양수기, 1ton이상 물통, 스프링쿨러 설치됨(중)

- 직수연결 스프링클러 설치됨(하)

※ 경영기록여부: 상(잘함), 중(보통), 하(기록안함)