<별지 1호 서식>

농업미생물 분양 신청서

❍ 성    명:                     ❍ 연락처:

❍ 주    소:

❍ 활용작물 및 면적

재배작물	농장소재지	면적(㎡)	재배기간	비고

❍ 활용목적:

❍ 공급 희망기간 : 20  년    월  ～   월 (공급 기간 2～11월)

제주특별자치도농업기술원에서 생산하는 농업미생물을 사용하고자 신청하오니 공급하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청자 :             (서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하

<별지 2호 서식>

농업 미생물 활용 서약서

1. 본인은 제주특별자치도 농업기술원 미생물 배양실운영 및 활용지침의 기준을 준수한다.

2. 농산물 생산과정에서 미생물 활용기준을 준수하지 않아 발생된 문제에 대한 책임은 본인에게 있으며 어떠한 이의 제기도 하지 않는다.

3. 본인은 농업기술원(농업기술센터)에서 분양하는 미생물을 목적 외 사용하지 않을 것이며, 이를 어길 시 분양제한 등 어떠한 처벌도 감수한다.

4. 본인은 『미생물 배양실 운영 및 활용 지침』에 따른 관계기관의 지도와 모니터링 등에 성실히 협조한다.

위의 사항에 대해 준수할 것을 서약합니다.

20   .    .    .

≪ 서 약 자 ≫

○ 성 명 :                     (서 명)

○ 주 소 :

<별지 3호 서식>

개인정보 수집∙이용에 대한 동의서

제주특별자치도농업기술원에서 미생물 배양실 운영 및 활용지침 운영에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집⋅이용 목적

- 미생물 분양 및 분양 농가 관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수 항목	성명, 주소, 연락처(휴대폰), 재배작목 재배면적, 재배지 등

3. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 3년

4. 상기 개인정보 수집⋅이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 단, 미생물 분양 신청은 제한될 수 있습니다.

(☐ 동의합니다.                ☐ 동의하지 않습니다.)

5. 제3자 제공에 대한 동의

제공받는자	각 센터, 기술지원조정과, 친환경연구과	제공항목	농가정보
제공목적	지침상 유관기관 정보 제공	이용기간	-

- 제3자 제공에 대해 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단 미동의 시 미생물

분양이 제한될 수 있습니다.

(☐ 동의합니다.                ☐ 동의하지 않습니다.)

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20   년      월      일

성  명 :            (인/서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하