2023년 치유농업시설 운영자 교육 신청서

농장명/ 법인명	있을 경우 작성	운영 희망분야		원예/식량/동물/곤충
성 명		생년월일			성별
주 소
연락처	(유선) (무선)	홈페이지 e-mail주소
관련 자격증 (모두 기재)	· ·		· ·
관련 경력 (활동단체 포함)	· · ·
치유농업 프로그램 운영현황	·프로그램명, 일시, 대상, 인원, 주요내용 등 ·
치유농업 교육 이수실적	·연도, 교육과정명, 기관, 이수시간 등 · ·
본인은 2023년 치유농업시설 운영자 교육생 모집 공고의 신청자 유의사항 등 세부내용을 모두 숙지하였고, 상기내용에 이상이 없으며 위와 같이 교육을 신청합니다. 2023. . . 성 명 : (서명 또는 날인) 붙임 1. 개인정보동의서(필수) 1부. 2. 주민등록초본(필수) 1부. 3. 농업경영체등록증(또는 농지원부) 1부. 4. 가족관계증명서 1부. 제주특별자치도농업기술원장 귀하

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유기간 및 이용기간
성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	교육이력관리 및 교육이수확인서 발급	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위의 정보는 교육이력 관리에 필수적인 항목으로 동의를 거부할 경우 교육이력관리 및 교육이수확인서 발급에 제한이 있을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

○ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공받는 자의 이용 목적	제공 항목	보유기간
농촌진흥청 농촌인적자원개발센터 농림수산식품교육문화정보원	지방농촌진흥기관에서 실시된 농업인 교육 이력관리	성명, 전화번호, 주소, 생년월일, 성별, 이메일	준영구 (생애주기)

※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 교육이력관리 이용이 제한됩니다.

위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의하지 않음

본인은 위와 같이 개인정보 보호 관련 법령에 따른 개인정보 수집·활용 및 제3자 제공에 동의합니다.

2023년     월     일

성명:              (서명 또는 인)

제주특별자치도 농업기술원장 귀하