〔별지 제1호 서식〕

<앞면>

토양개량제 공급 신청서
신청인	주 소			시⋅군⋅구 읍⋅면⋅동 리⋅통 번지							마을명
	성 명(법인명)			( )				전화번호		자택 : 핸드폰 :
	생년월일/성별 (사업자등록번호)			년 월 일 / □ 남 □ 여 ( )				경영체등록 (등록번호)		□ 등록완료 □ 등록예정 ( )
신 청 농 지										신 청 내 용
순번	읍⋅면⋅동	리⋅통	지번		지목	지적(㎡)	신청면적 (㎡)	재배예정 작물,과수	공급 희망 (월)	비료의 종류(순번별로 택 1)			공동살포여부
1										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
2										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
3										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
4										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
5										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
6										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
7										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
8										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
9										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
10										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
11										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
12										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
13										□규산질 □석회고토 □패화석 □부산석고			□
주 1) 신청면적은 본인 농업경영체 등록면적을 초과할 수 없음 주 2) 농업경영체로 등록하였거나 등록 예정인 경우에 신청서를 제출하여야 하며, 농가 공급단계에서 경영체 등록여부를 확인하고, 미등록 된 경우는 정부지원 제외 주 3) 공급 시기는 농업인이 공급을 희망하는 월을 기재 주 4) 필지수가 많은 경우는 상기 신청농지 및 신청내용을 별지로 작성하여 첨부 가능
농림축산식품분야 재정사업관리 기본규정 제26조제1항의 규정 및 친환경 농자재 지원사업(토양개량제지원 지침)에 의하여 신청하며 사업신청과 관련하여 사업대상자 선정 및 비료공급 기관이 본인의 아래의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 고유식별번호(생년월일 등)의 수집·이용에 동의합니다. 사업신청과 관련된 붙임의 개인정보의 제공에 동의합니다.
상기와 같이 토양개량제를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) ○○읍·면·동장 귀하

<뒷면>

사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 고육식별번호 수집·이용 동의 사항 >

1. 고유식별정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 년차별 지원내역 확인 및 농림축산식품사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(생년월일)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

< 개인정보의 제공 동의 사항 >

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진 기간 내

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

〔별지 제2호 서식〕

토양개량제 공급 확인서(읍·면·동단위)

○ 토양개량제 신청지역 : ○○읍·면·동

<규산질 비료>

성명①	신청농지 주소 및 지번②	신청면적(㎡)③	기준 소요량 (kg)④	신청량(kg)⑤	확정량(포)⑥	월별공급희망시기(월)⑦	농가 서명⑧
홍길동	○○면 ○○리 ○○번지						서명 ( 포)
소계	○○리
김민국	○○면 ○○리 ○○번지
소계	○○리
합 계	○○읍․면․동

<석회질 비료>

성명①	신청농지 주소 및 지번②	신청면적(㎡)③	기준 소요량 (kg)④	신청량(kg)⑤	확정량(포)⑥	월별공급희망시기(월)⑦	농가 서명⑧
홍길동	○○면 ○○리 ○○번지						서명 ( 포)
소계	○○리
김민국	○○면 ○○리 ○○번지
소계	○○리
합 계	○○읍․면․동

【작성 요령】

①～⑦번까지는 “토양개량제 공급신청서”에 따라 Agrix 시스템에서 읍․면․동 담당자가 출력하여 마을이장 또는 지역조합장에게 제공.

* 토양개량제 공급희망시기는 법정리․동 단위 확정(우기 7～8월 제외)

⑧ 농가서명 : 토양개량제 공급 시 마을이장이 공급한 농가에게 서명을 받고 인수물량 기재

* 공급이후 지역조합에서 이장 등의 협조를 받아 작성한 공급확인서를 읍․면․동에 제출

〔별지 제2-1호 서식〕

토양개량제 살포 확인서(읍·면·동단위)

○ 토양개량제 신청지역 : ○○읍·면·동

<규산질 비료>

성명①	주소②	신청면적 (㎡)③	공급물량④	살포방식(개별,공동) ⑤	공급시기 (월)⑥	미살포시 향후살포시기(월)⑦	살포 확인⑧
홍길동	○○면 ○○리 ○○번지						서명 ( 포)
김민국	○○면 ○○리 ○○번지
합 계	○○읍․면․동

<석회질 비료>

성명①	주소②	신청면적 (㎡)③	공급물량④	살포방식(개별,공동) ⑤	공급시기 (월)⑥	미살포시 향후살포시기(월)⑦	살포 확인⑧
홍길동	○○면 ○○리 ○○번지						서명 ( 포)
김민국	○○면 ○○리 ○○번지
합 계	○○읍․면․동

【작성 요령】

①～⑤번까지는 토양개량제 공급결과에 따라 읍·면·동 담당자가 출력하여 마을이장 또는 지역조합장에게 제공하여 확인

⑥～⑧번은 지역농협이 마을이장의 협조를 받아 작성하여 읍․면․동에 제출

* 지역농협은 반기별로 확인하여 읍․면․동에 제출(상반기 6월, 하반기 11월까지)

* 읍․면․동에서는 상기 자료를 받아 미살포 농가는 확인을 하여 살포토록 하고, 동 자료는 반드시 지역농협에서 받아 1년간 보관

〔별지 제2-2호 서식〕

토양개량제 공동살포 확인서

○ 토양개량제 공동살포지역 : ○○읍·면·동

성 명①	주 소②	살포비종 ③	살포면적 (㎡)④	살포 물량⑤	살포일자 (월/일)⑥	살포 확인⑦
홍길동	○○면 ○○리 ○○번지					서 명
김민국	○○면 ○○리 ○○번지
합 계	○○읍․면․동

확인자⑧     소  속 :

성  명 :                         (인)

살포자       주  소 :

성  명(법인명) :                  (인)

【작성 요령】

①～⑤번까지는 “공동살포운영위원회” 결정에 따라 읍․면․동 담당자가 마을이장과 지역조합장에게 제공.

⑦ 살포확인 : 토양개량제 신청 농가

⑧ 확인자 : 현장 확인 가능한 자(마을이장, 지자체, 농협 담당자 등 1명 이상)

* ⑦살포확인자와 중복 불가

* 살포자는 공동살포 완료 후 공동살포 확인서를 작성하여 지역농협에 제출

〔별지 제3호 서식〕

토양개량제 미살포(방치) 확인서
신청인	주 소		시･군･구 읍･면･동 리･통 번지								마을명
	성 명 (법인명)		( )				전화번호		자택 : 핸드폰 :
	생년월일/성별 (사업자등록번호)		년 월 일 / □ 남 □ 여 ( )				사업연도 (살포연도)		( )
☞ 토양 개량제 미살포(방치)시 조치사항 안내
* 살포 기간 내에 살포하지 않거나, 조치사항 미 이행시 다음 주기 지원대상에서 제외 * 미살포(방치)된 물량은 다음연도 살포대상 농지에 살포하거나 기존 농가 중 추가살포를 희망하는 농가에 제공하여 살포
미살포(방치) 장소				1차 확인(방치우려)
읍․면․동		리․통	지번	확인일	비종	물량 (포)		보관․포장 예정일		살포 예정일		비고
성환읍		신방리	122
○ 보관․포장방법 등 관리방안 :
상기와 같이 토양개량제 미살포(방치) 사실을 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 확인자 : (서명 또는 날인) 입회자 : (서명 또는 날인)
미살포(방치) 장소				2차확인(이행확인)
읍․면․동		리․통	지번	확인일	비종	물량 (포)		보관․포장 여부 (○,×)		살포 여부 (○,×)		비고
성환읍		신방리	122
○ 미살포(방치) 물량에 대한 처리방안 :
상기와 같이 토양개량제 미살포(방치)에 따른 조치결과를 확인합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 확인자 : (서명 또는 날인) 입회자 : (서명 또는 날인)

* 입회자는 신청인이 확인되지 않거나 조치 등을 거부하는 경우 관계공무원, 이장 등을 대상으로 확인받는 경우에 활용