<별첨 3>

제42회 제주특별자치도4-H대상 추천서(개인)

추 천 부 문
인적사항	성 명	(한글)	(한자)		생년월일
	주 소
	전 화	(자택) (사무실)		휴대전화
	주요경력 (기 간)	․ ( ~ ) ․ ( ~ ) ․ ( ~ ) ․현 ( ~ )
<공적내용 및 추천사유>
「제주특별자치도 4에이치활동 지원 조례」제8조에 따라 위와 같이 제주특별자치도4-H대상 후보자를 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관 □ 제주특별자치도지사 귀하
<첨부서류> 1. 공적요약서 및 공적조서 1부. 2. 이력서 1부.(상반신 명함판 사진 1매) 3. 개인정보 제공동의서 1부 4. 공적증빙서류 3부

제42회 제주특별자치도4-H대상 추천서(단체)

추 천 부 문				지도교사명
인적사항	학교명			대표자
	주 소
	전 화	(자택) (사무실)	휴대전화
	주요경력 (기 간)	․ ( ~ ) ․ ( ~ ) ․ ( ~ ) ․현 ( ~ )
<공적내용 및 추천사유>
「제주특별자치도 4에이치활동 지원 조례」제8조에 따라 위와 같이 제주특별자치도4-H대상 후보자를 추천합니다. 2023년 월 일 추천기관 □ 제주특별자치도지사 귀하
<첨부서류> 1. 공적요약서 및 공적조서 1부. 2. 이력서 1부.(상반신 명함판 사진 1매) 3. 개인정보 제공동의서 1부 4. 공적증빙서류 3부

공적요약서(개인)

소 속							직 위
성 명		(한글)					생년월일			( 세)
		(한자)
수공기간		년 월					가족사항
주요경력		○ ○ ○ ○
과거포상		훈 격			수여일자			징계, 형벌		종 류			일 자
(공적요지) 1. ○ ○ ○ 2. ○ ○ ○ 3. ○ ○ ○ ※ 250 ～ 300 이내로 핵심공적만 기재
작성자(※소관부서·단체 담당·사무처장급)						확인자(※소관부서·단체 과장·수석부회장급)
직급			성명	□		직급					성명	□

공적요약서(단체)

단 체 명		※ 학교인 경우 학교명 기재 ※ 본부인 경우 본부명 기재				대 표 자		※ 학교장 성명 기재 ※ 본부회장 성명 기재
소 재 지
단 체 구성개요		※ 단체내의 조직과 구성원의 직급․인원수 기재
(공적요지) 1. ○ ○ ○ 2. ○ ○ ○ 3. ○ ○ ○ ※ 250 ～ 300 자 이내로 주요실적만 기재
작성자(※소관부서·단체 담당·사무처장급)					확인자(※소관부서·단체 과장·수석부회장급)
직급			성명	□	직급				성명	□

(서식5-3)

공  적  조  서(개인)

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군 번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국 적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자(※소관부서 과장·수석부회장급)
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 (※실․국․직속기관장․사업소·단체장) (인)

* 대외직명(상장에 표시할 내용) 예) 대표이사, 청원경찰, 주무관 등

주 요 학 력 및 경 력
(21)일 시	(22)이 력	(23)일 시	(24)이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25)일 시	(26)내 용	(27)일 시	(28)내 용
(29)공 적 사 항

공  적  조  서(단체)

(1)단체명	※ 학교의 경우 학교명 기재				(2)대표자명
(3)설립일					(4)지도교사명 (성별)
(5)주 소
(6)활동기간				(6)공적분야
(7)공적요지(50자 내외)
(8) 추천훈격			(9) 추천순위
조 사 자(※소관부서 과장·수석부회장급)
(10)소 속						(11)직 위
(12)직 급						(13)성 명				(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일
추 천 관 (※실․국․직속기관장․사업소·단체장) (인)

* 대외직명(상장에 표시할 내용) 예) 대표이사, 청원경찰, 주무관 등

주 요 학 력 및 경 력
(14)일 시	(15)이 력	(16)일 시	(17)이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(18)일 시	(19)내 용	(20)일 시	(21)내 용
(22)공 적 사 항

현 지 조 사 확 인 서(개인)

1. 인적사항

소 속
직 위		생년월일
성 명		(한 자)

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 범죄사실 여부

○ 지역여론

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

위와 같이 확인함.

2023년    월    일

(현지조사자)※소관부서(단체)업무담당자(사무처장)급

소    속:

직위(급) :

성    명:          (인)

현 지 조 사 확 인 서(단체)

1. 인적사항

단체명	※ 학교의 경우 학교명 기재. ※ 본부인 경우 본부명 기재.
대표자		설립일

2. 현지조사 확인내용

○ 품    성

○ 범죄사실 여부

○ 지역여론

○ 공적사항 (공적내용과 일치여부)

위와 같이 확인함.

2023년    월    일

(현지조사자)※소관부서(단체)업무담당자(사무처장)급

소    속:

직위(급) :

성    명:          (인)

이    력    서(개인)

1. 성 명: (한자: ) 2. 집 주 소: (전화 ) (본 적: ) 3. 현 직 장: (전화 ) 4. 소속단체:	사 진 (명함판)

5. 생년월일:        년    월   일생(당     세)

6. 성    별: 남 · 여

7. 학    력

년 월 일 ~ 년 월 일	학 력 사 항

8. 경    력(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	경 력 사 항

9. 상    벌(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	상 벌 종 류

상기 사실과 상위 없음을 확인합니다.

2023년    월     일

추천기관(단체)                  □

이    력    서(단체)

1. 단체명: (대표자: ) 2. 현 주 소: (전화 ) 3. 지도교사명: (담당업무 경력: 년)	대표자 사 진 (명함판)

4. 4-H회원수:        명

5. 4-H회 창립년도:       년

6. 활동이력

년 월 일 ~ 년 월 일	학 력 사 항

7. 경    력(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	경 력 사 항

8. 상    벌(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	상 벌 종 류

상기 사실과 상위 없음을 확인합니다.

2023년    월     일

추천기관(단체)                  □

이    력    서(본부-단체)

1. 단체명: (대표자: ) 2. 현 주 소: (전화 ) 3. 대표자업무경력: 년	대표자 사 진 (명함판)

4. 4-H회원수:        명

5. 4-H회 창립년도:       년

6. 활동이력

년 월 일 ~ 년 월 일	학 력 사 항

7. 경    력(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	경 력 사 항

8. 상    벌(본란 부족시 별지첨부도 가능)

년 월 일 ~ 년 월 일	상 벌 종 류

상기 사실과 상위 없음을 확인합니다.

2023년    월     일

추천기관(단체)                  □

제주특별자치도4-H대상 포상에 대한 개인 정보 제공 동의서

□ 추천 후보자

성 명	※ 학교인 경우 학교명 기재
소속(주소)		대표자	※ 학교인 경우 지도교사

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 시상 후보자에 대한 추천제한(범최경력조회 등) 사유 해당여부 확인, 공적심사, 포상수여증명서 발급 및 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급 (계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 기관별 포상추천서 및 상훈 민원신청서는 5년간 처리 및 보유 4. (개인정보의 활용) 인적사항과 공적내용이 관련기관 홈페이지등에 게제 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

위 본인은 시상관련 민원이 야기되거나 시상업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023 .   .

성명                (서명)