[별지 제1호 서식] 차나무 삽수 분양 신청서

접 수 일 자			접 수 인 란
차나무 삽수 분양 신청서
신청인	① 성 명 (법인명)		② 생 년 월 일 (사업자등록번호)
	③ 주 소
	④ 전화번호		⑤핸드폰번호
재배 현황	⑥ 재배품종		⑦ 재배면적
	⑧ 소재지
※ 차나무 삽수 분양 신청시 반드시 면적당 소요량을 확인하시기 바랍니다.
분양 요청	⑨ 품 종 명
	⑩ 물 량
	⑪ 목 적
위와 같이 차나무 삽수 분양을 신청합니다.
20 년 월 일 신청인: (서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하

분양 신청서 작성요령

1. 신청서는 본인이 작성하고 서명 또는 날인하여야 합니다.

2. 신청서 작성시 작성자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 작성자

본인의 불이익이 됩니다.

3.「신청서」는 아래의 작성요령에 따라 작성합니다.

< 작 성 요 령 >

① 성명(법인명) : 공급받고자 하는 본인이나 법인명

② 생년월일(사업자등록번호) : 공급받고자 하는 본인의 생년월일,

법인인 경우 사업자등록번호

③ 주    소 : 우편물 수령이 가능한 주소

④ 전화번호 : 연락이 가능한 집이나 사무실 일반 전화번호

⑤ 휴대전화 번호 : 최종 분양 확정 시 연락이 가능한 휴대전화 번호

⑥ 재배품종 : 차나무를 재배하고 있을 경우 재배하는 품종명 등을 기재

⑦ 재배면적 : 차나무를 재배하고 있을 경우 총 재배면적

⑧ 소 재 지 : 차나무를 재배하고 있는 대표 소재지 기재

⑨ 품 종 명 : 분양을 신청하는 품종명을 기재

요청물량 : 필요한 품종별 요청 물량을 기재

⑪ 목    적 : 차나무 종묘를 분양 받고자 하는 목적을 기재

※ 접수일자 및 접수인란은 기재하지 않는다.

신청자는 1개의 신청서만 제출 가능함.

[별지 제2호 서식] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의(체크)

수 집 항 목 (필수항목)	• 성명, 생년월일, 주소, 전화번호
수집·이용 목적	• 차나무 삽수 공급 분양의 진행, 진행단계별 결과 등 종자 종묘 공급관련 정보안내 및 분양 대금 청구
개인정보의 보유 및 이용기간	• 개인정보 수집‧이용 목적 달성 후 삭제 • 신청자가 삭제를 요청할 경우 해당 정보 삭제
개인정보 제공동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	• 신청자는 개인정보 제공에 동의하지 않을 권리가 있습니다. • 다만, 신청서를 통해 제공받는 정보는 차나무 삽수 공급에 필수적인 항목으로 개인정보 제공에 동의하지 않을 경우 공급대상 선발에 제한될 수 있습니다.

본인은 “개인정보 수집 및 이용” 에 관한 설명을 모두 이해하였으며, 이에 동의합니다.

2022년     월     일

성명 :            (인)

제주특별자치도농업기술원장 귀하