< 서식 1 >

신품종 감귤 실증 재배 사업 신청서

신청 품종명	1순위:			신청 면적			㎡(전체면적 ㎡)
	2순위:
신청자 성 명			생년월일						자택번호
									휴 대 폰
도로명주소	(기존주소 : )											직업
현재 재배 현 황	품 종							재배 년수
사업예정지 지번	읍·면·동 리 번지
하우스 형태	내재해형, 농수산식, 기타
토지 소유자						토지 소유자와의 관계					본인, 배우자, 임대 등
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농업기술원에서 수집․활용하는데 동의합니다.(동의함 □, 동의하지 않음 □) 위 기재사항 및 첨부서류는 사실과 다름 없으며, 만일 심사결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위 사실을 기재하거나 허위 서류를 제출하였을 때에는 관계법령에 의거 당해심사가 정지 또는 무효가 되더라도 이의를 제기하지 않겠습니다.(동의함 □, 동의하지 않음 □) 상기와 같이 실증 재배 사업을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자: (인, 서명) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 첨부서류: 농업경영체등록확인서, 건강보험자격득실확인서, 서약서, 전시포 및 교육장 동의서, 감귤원 식재년도 확인서, 소득증명관련서류(직장의료보험가입자 및 자영업자 경우에 한함), 토지사용 동의서(임대인 경우에 한함)

< 서식 2 >

서   약   서

본인은 제주특별자치도농업기술원에서 추진하는 신품종 감귤 실증 재배 사업과 관련하여 아래 내용에 대하여 성실히 이행하고 사업결과에 대하여 어떠한 이의를 제기 하지 않을 것을 서약합니다.

1. 실증 포장은 전시포 및 교육장으로 활용

2. 묘목 및 접수 외부 유출 방지

3. 신품종 감귤이 실증재배 과정 중 예기치 않은 결과(생육, 품질 및 착과불량 등)에 대하여 어떤한 경우에도 이의 제기 하지 않음

2022.     .      .

서약자:               (인, 서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하

< 서식 3 >

전시포 및 교육장 활용 동의서

□ 동의자 인적사항

성 명		생년월일
주 소			전화번호
실증 포장 주소

위 본인은 실증 재배 사업 대상자로 선정되어 사업 추진 시 전시포 및 현장 교육장으로 5년 동안 활용하는데 동의합니다

2022.     .      .

동 의 자 :            (인, 서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하

< 서식 4 >

토지 사용 동의서

□ 부동산의 표시

소 재 지
지 목		지적(전체면적)	㎡
사용면적	㎡	하우스면적	㎡
사용기간	년 월 일 ~ 년 월 일( 년 월)

소유인(       )은 사용인(       )에게 상기 토지 및 시설하우스, 작물 등 일체 사용에 동의합니다.

2022.     .      .

사용인 주    소:

생년월일:

성    명:            (인, 서명)

소유인 주    소:

생년월일:

성    명:           (인, 서명)

제주특별자치도농업기술원장 귀하