붙임 1		선정위원회 위원 제출서식

『서귀포시 자기주도학습지원센터』

수탁기관 선정위원회 위원 등록 신청서

성 명		생년월일						전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호					휴대폰
직 장	직 장 명					직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호					팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월	학 교			학 위					전 공
경력사항	근무기간	근 무 처			직 위					주요업무
자격증 보유현황	취득년월	자 격 증 명			인가ㆍ관리기관					비 고
저서및논문
계좌번호	금융기관명		계좌번호				(심사수당 지급용)
기타사항

위와 같이 서귀포시에서 추진하는『서귀포시 자기주도학습지원센터 민간위탁사업』에 따른 수탁기관 선정 및 수탁기간 재계약을 위한 위원 등록 신청서를 제출합니다.

2020.    .     .

작성자 :                (인)

서귀포시장 귀하

개인정보 수집․이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	- 개인식별정보: 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 전자메일주소 - 경력사항, 자기소개 관련 정보, 기타 위촉을 위해 본인이 작성한 관련 정보 등
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※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 위촉 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. 개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020년    월     일

성명 :                (서명)

서귀포시장 귀하

붙임 2		위촉 동의 및 보안각서

수탁기관 선정위원 위촉 동의 및 보안각서

본인은 『서귀포시 자기주도학습지원센터 민간위탁운영』에 따른 운영자 선정 을 위한 제안서 평가위원 위촉을 동의하며 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 본인은 『서귀포시 자기주도학습지원센터 민간위탁사업 운영 제안서』를 평가함에 있어 평가 상의 제반 보안사항을 철저히 이행할 것임.

2. 본인은 보안사항을 외부에 누설해 중대한 문제를 야기한 경우에는 보안관계 제반법규에 의거 처벌받음은 물론 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않을 것임.

2020년      월     일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                 (인)

서귀포시장 귀하