< 서식 1 >

『2020년 농업‧농촌 선도지도자 양성교육』 신청서

성 명		생년월일
		연 락 처
주 소	(우편번호: )
영농경력	년	작 목
		면적(평)
교육이수 (최근3년간)		주요수상실적 (최근10년간)
농 업 인 단체활동 (최근10년간)	단 체 명	활동기간	주요임원경력
시범사업 참여실적 (최근5년간)	사 업 명	추진연도	사 업 비
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조 (개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. □ 상기와 같이 『2020년 농업‧농촌 선도지도자 양성교육』을 신청합니다. 2020년 월 일 신 청 자 : (인) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 첨부서류 - 기본서류: 교육신청서, 농업경영체등록 확인서, 건강보험자격득실확인서, 주민등록초본(주소변동사항 기재), 참여자 서약서 - 추가서류: 농업인단체(연구회) 활동경력 확인서, 교육이수 확인서, 시범사업 추진확인서, 수상 상장사본, 농과계열 고등학교이상 졸업증 및 농업관련 자격증 사본

< 서식 2 >

교육 참여자 서약서
교육명	2020년 농업·농촌 선도지도자 양성교육
성 명		주 소
위 본인은 상기 사업에 참여함에 있어 아래사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 제주특별자치도농업기술원의 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 사업기간 동안 중도포기하지 아니하고 본 사업에 성실하게 참여한다. 2. 사업 동료 참여자(교육생)에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 사업운영과 관련하여 농업기술원의 행정 조치에 성실히 따른다.
2020. . . 서약인 (서명 또는 인) 제주특별자치도농업기술원장 귀하

< 서식 3 >

농업인 단체(품목별연구회) 활동 경력확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
단체 활동 사항	농업인단체 (품목별연구회)		직책	활동기간	비고
				～
				～
				～
				～
				～

※ 비고 : 중앙, 도, 시, 읍면동, 마을 단위 사항 기재

※ 경력인정 사항 : 농촌진흥기관에서 인정하는 농업인단체, 품목별연구회,강소농 자율모임체에 한하며, 사설단체는 인정 불가

위와 같이 농업인단체(품목별연구회)활동 경력사항을 제출함.

2020.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관 :                        (직인)

< 서식 4 >

농업기술보급 시범사업 추진확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
시범 사업 추진 현황	사 업 명		사업연도	사업비	사업내용

※ 작성기간: 2015년~2019년(농업기술원, 농업기술센터 소관 시범사업)

위와 같이 농업기술보급 시범사업 추진사항을 확인함.

2020.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관 :                        (직인)