2019년 농업․농촌 선도지도자 양성교육

신 청 서

구 분	□ 제주농업리더과정 □ 미래창조농업과정
성 명					생년월일
연 락 처	자택전화			휴대전화
도로명주소 (구주소)	( )
영농경력	년		최종학력
농 업 인 단체활동	단체명		활동기간		주요임원경력
영농현황	작목		면적(평)		평균소득(천원)
시범사업 참여실적	사업명		추진연도		사업비
본인은 『정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률』제 22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), 『개인정보 보호법』제15조(개인정보의 수집․이용),제17조(개인정보의 제공)에 따라 본인의 개인정보를 농촌진흥청 및 농업기술원, 농업기술센터에서 수집․활용하는데 동의합니다. 상기와 같이 농업․농촌 선도지도자 양성교육 신청서를 제출합니다. 2019 년 월 일 신 청 자 : (인) 제주특별자치도농업기술원장 귀하
※ 첨부서류 - 기본서류: 신청서, 농업경영체등록확인서, 농지원부 - 추가서류: 농업인단체·연구회 활동경력확인서, 시범사업추진확인서, 교육이수확인서, 상장 사본, 농업관련자격증 사본

농업인단체 활동경력확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
활동 기간	. . . ~ . . . ( 년)
활동 경력	농업인단체명		직책	활동기간	비고
				～
				～
				～
				～
				～

※ 비고: 도, 시, 읍면동 단위 사항 기재

※ 경력인정 사항

- 농업인단체인 경우 제주특별자치도농업인단체협의회 가입단체에 한함.

위와 같이 농업인단체 활동경력사항을 확인함.

2019.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관(단체) :                        (직인)

품목별 연구회 활동경력확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
활동 기간	. . . ~ . . . ( 년)
활동 경력	연구회명		직책	활동기간	비고
				～
				～
				～
				～
				～

※ 비고: 도, 시, 읍면동 단위 사항 기재

※ 경력인정 사항

- 품목별연구회인 경우 농업기술원․농업기술센터 소속 연구회에 한함.

위와 같이 연구회 활동경력사항을 확인함.

2019.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관(단체) :                        (직인)

농업기술보급 시범사업 추진확인서

인 적 사 항	성 명			생년월일	. . .
	주 소
시범 사업 추진 현황	사업명		사업년도	사업비	사업내용

※ 작성기간: 2016년~2018년(농업기술원, 농업기술센터 소관 시범사업)

위와 같이 농업기술보급 시범사업 추진사항을 확인함.

2019.    .    .

확인자 : 직             성명         (인)

발급기관 :                        (직인)